大家都知道老中医有"望闻问切",有的医生看看舌苔,摸摸脉,对病情就有数了。而我们的理疗师其实也有我们的"望闻问切",可能每个治疗师都有自己擅长的评估方式。比如:经验判断、肌肉功能、触诊、结构、关节活动(生理和附属)、动作模式、神经支配区域等不同方面入手。
而我个人在评估病人的疼痛时,比较常用的是从肌肉功能角度进行判断。而这一判断方式其实是成套路、有体系的。在今天的文章里,我会详细说明,对照中医的"望、闻、问、切"来类比,来评估患者是何种疼痛。
文章导读
1、望:从进门姿势进行疼痛预判
2、问&闻:患者语言透露重要信息
3、切:测试肌肉功能的3种方法
望:从姿势进行疼痛预判
当一个病人进来的时候,评估已经开始了,这时候可以观察患者的体态,如果是一个急性损伤的患者其表现会更为明显。
比如,躯干屈曲伴右侧侧屈,这是属于典型的腹侧肌肉损伤所引起。原因是这样的患者处于保护性痉挛的姿势,根据姿势我们就能看出这样的患者是右侧腹部肌肉的损伤。如果患者刚好右侧腰部疼痛,那可能的问题就是右侧髂腰肌或腹斜肌的损伤(颈部急性损伤一般也会伴随着颈部的侧屈)。
当然并不是所有的患者都能有非常典型的姿势,这还是需要鉴别的。
问&闻:患者语言透露重要信息
患者主诉的要点往往提示重要的信息。比如说:有些患者在讲自己在蹲下去搬花盆转身的瞬间发生腰扭伤,导致现在在床上翻身困难,站立时后仰困难。
这是腹斜肌损伤的典型的损伤特征,原因是腹斜肌在躯干屈肌、侧屈肌,在做下蹲起身加旋转的离心收缩时容易损伤,导致在被动拉长时而出现疼痛,尤其是表现在翻身和后仰的过程中。
又或者有些患者说久坐腰部疼痛,这是代表着髂腰肌损伤的特征,因为髂腰肌在长时间缩短的情况下出现损伤。
当然我们也会问到病人的损伤原因,疼痛加重、减轻的因素。
测试肌肉功能的3种方法
物理治疗师是如何"切脉"的?在这一部分里,我将详细讲述具体动手评估的方法。患者疼痛加重的因素无非是主动肌长期保持缩短,拮抗肌被动拉长,或者结构本身间隙变窄。
那么这两个加重因素:主动缩短和被动拉长。与之相对应的,分别就是力量测试和长度测试。
Ⅰ 主动缩短测试
这是我们在临床上常使用的物理评估方法,在此举2个常见的肩关节的评估加以说明。
▼ 空罐(Empty Can)测试
患者手臂90°外展,接着内旋并前倾30°,检查者施以阻力,患者抵抗阻力外展,如出现无力或疼痛为阳性;提示冈上肌腱病变。
这个测试其实就是冈上肌和后三角肌抗阻收缩的测试。如果冈上肌损伤或后三角肌损伤,测试时肩关节会出现外展无力或疼痛的感觉。其主要的依据是冈上肌和三角肌是外展肩关节的主动肌,抗阻收缩则需要肌肉大程度的收缩。
▼ 推离(lift off)测试
患者肩关节内收内旋,屈肘,将手背置于下背部。PT嘱托患者手抬离下背部,并且施加阻力。不能完成此动作时为阳性。这项检查可以检测肩胛下肌的肌力,并且可以观察肩胛骨的位置。这个测试也是依据肩胛下肌的内收内旋功能所设计的抗阻收缩动作。
上述就是我们常见的两个肩关节评估方法,主要设计的目的是根据主动肌的强烈收缩观察肌力和有无疼痛,这可以做为肌肉是否损伤的一个依据。
Ⅱ 被动拉长测试
这是造成多数疼痛的主要原因。很多人的颈、腰背部疼痛往往不是因为局部肌肉过紧,而是因为前侧肌肉太紧把后背肌肉过度拉长所造成的。当然,临床上我们通过很多被动拉长的动作去测试患者的损伤部位。
当患者在做右侧颈部旋转时,发现右侧颈部出现疼痛,那这个疼痛大多数是来源于右侧的软组织。而向右侧旋转则拉长了右侧向左侧旋转的肌肉,所以这样的疼痛往往来源于右侧的上斜方肌、胸锁乳突肌、前斜角肌和头半棘肌,通过简单的鉴别就可以了解影响他头部右侧旋转受限的肌肉是哪些了。
接下来,我再举1个常见的肩关节测试,即抗阻内外旋测试,来进行说明。
▼被动内外旋测试
如上图,患者肩关节置于外展90°下,屈肘,做被动外旋动作,如果患者出现疼痛则说明患者内旋肌(肩胛下肌、背阔肌、大圆肌)损伤;内旋时,如果出现疼痛,则说明患者外旋肌(冈下肌、小圆肌)损伤。
这样的动作就是对肌肉的牵拉所造成的疼痛,在临床中应多予以鉴别。比如说,当躯干后仰时腰部出现疼痛,其实更多的时候是腹侧肌肉(腹肌和髂腰肌)被动拉长而导致的腰部疼痛。其实也是不能很好地理解被动拉长的意义。
附:养生保健小知识——
日本汉医论灸法,这些临床经验太重要了!
代田文志(日本现代针灸家),是针灸名家泽田健先生入室弟子,曾著有《针灸真髓》一书,广受好评。下面是代田文志关于灸法的一些见解,仅供学习交流。
1、灸炷的大小,普通以米粒大(指大米粒)为适宜。
但是对于极富于敏感的人,衰弱的人,症状危笃的人,高热的人,年老的人,小儿等,当用半米粒大或更小一些;滥施大灸是不可以的;对乳儿以绵线大小即丝状灸就能充分奏效。丝状灸在成人患颜面神经麻痹时施以面部,或患眼疾时施以眼眶周围也是适宜的。
阅读古书,在往昔大概皆像是惯施大炷,如小豆大、鼠粪大、大豆大的记载很多。但是,施行那样的大灸,多没有必要。要需米粒大的灸疗,是在镇静并发急性疼痛的病症时,或是为了顿挫疔痈而在特定的穴上施灸多壮而已。
2、壮数(灸1穴1炷称为1壮),大人——5壮乃至7壮,小儿——3壮乃至5壮,此为一般标准。
关于壮数,古来并无一定的学说,《针灸甲乙经》这类书载着灸3壮或灸5壮或灸1壮等,不过是将灸炷的数目,大体指定罢了,并无非遵循不可的必要。决定壮数的仍是病人的症状。有时多,有时少。
下面是我从十几年来的经验摸索出来的依疾病而有所差异的壮数:
1、有感冒的情况灸风门若不施以15壮乃至20壮无大效果。
2、有肠炎的情况急性肠炎时,灸水分、大巨、气海、滑肉门、中脘、梁丘等需要10壮乃至20壮,有时甚至需灸30壮。
3、阑尾炎为顿挫阑尾炎而灸气海时,可用20~30壮。
4、神经痛特别对于坐骨神经痛,灸次髎、大肠俞、环跳、殷门、跗阳等穴时,灸7壮以上可以早见效果。腰痛、肩背痛其疼痛甚烈者宜增多壮数。
5、疔疖痈等在手三里、合谷、养老等穴施灸时;有时也要灸30壮到200壮,还有1天要灸2次或3次的。
6、肺结核及虚弱者对这类人用半粒米以下的极小炷灸,每次2~3壮,连灸1周左右,使其体力渐次恢复,再增灸壮。不要忘记"由少壮徐徐变多壮的原则"。
7、血压亢进症这类病一般也是壮数少的效果大。我是普通每次以半米粒大3壮来灸的,渐渐好转后再增为5壮。这也是看清血压后而定的,如若增多壮数而血压上升就要再将它减少。
8、高热的人以3壮为限,不过,在肺炎或是流行性感冒的时候,灸后溪或前谷时亦可用5壮或7壮。
9、衰弱的人或大病后的人自3壮左右开始,逐渐增至5壮。
灸疗的用量,使用药物时总有一次用几克,这样的份量规定,超过此量反起有害作用;和药物一样,灸疗也有一定的用量。如果将这用量弄错,病人不但不能趋向治愈,而且感到疲劳、倦怠、衰弱加剧而病症恶化。
灸疗的用量,急于奏效而多点灸炷,增加灸疗的用量是禁忌的。病是有一定的过程的。因此不必焦急,应以安静地等待治愈的时期到来为原则来进行。
3、灸疗的用量=使用经穴×壮数×灸炷的大小。
举例说明,以米粒大的灸炷为1。使用经穴数为15处,灸壮之数为5壮,那么1×15×5=75,即灸疗的用量为75。使用经穴数如为20处,灸壮之数为3壮,灸炷大小为半米粒大时,0.5×20×3=30,即灸疗的用量为30。
按照人体上实验的结果,若是不发热的人,体力好的人,即使以米粒大的灸5壮乃至7壮,施于20穴乃至40穴,都未尝见到有害。脉脉艾灸提醒您至于像全身关节风湿、腰腹神经痛与坐骨神经痛并发者、脊椎骨痨等症,也有迫于必要甚至施灸五六十穴的,而且这样多量的灸疗即使连续半年乃至1年亦决无害。
不过,话又说回来,上述的情况是特殊的,在普通的情况下,还是以灸疗的用量不过多为宜。在发热、咯血、血压高、衰弱这类病人,灸疗的用量必须极少。纵然要多,也应初少而逐渐多。
4、发热患者能否施灸?
灸法古来不对身体发热的患者施用。诚然,在高热的时候是应当注意的。对于患肺结核等体温约在37.2℃的病人,灸炷宜小,壮数及灸穴也应少用。南少林火功推拿研究所提示:您感冒及肺炎之际,在风门、尺泽、后溪等穴位施灸,是没有问题的。但应避免全身施灸。关节炎及患风湿症者在有热时,不妨避开局部,在稍稍离开它的周围处施灸也是没有问题的。肋膜炎可灸郄门,疟疾可灸前谷及大椎等穴,虽有高热,亦不忌灸。又对热度时有高低的病人,可于低温时施灸。患结核病者在午后体温上升,则以上午施灸为宜。
